医学-健康评估思维导图模板

健康评估

简介

主要内容

健康评估是应护理诊断需要而诞生的一门学科，基本脱胎于护理学，根据护理专业
特点，增加了心理、人文、社会评估等内容

目的

未来的潜在危险

危险因素识别

预防或延迟疾病发生

绪论

概念

系统地、连续地收集护理对象的健康资料，并对健康资料进行整理、分析，以确定其护
理需求，从而作处护理的过程

课程内容

问诊（病史采集）

模式

疾病引导模式

健康评估模式

常见症状的评估

健康状况的主观资料

重要健康史的组成部分

体格检查

护理查体

心理——社会状况评估

自我概念、认知水平、情感和情绪、个性、压力与应对、
角色与角色适应、文化环境、家庭环境等

辅助检查及化验

帮助护士观察、判断病情，确定存在的问题，正确地作出护理诊断

护理诊断

将收集到的健康史资料、症状及身体评估等进行分析、归纳，推理而形成的护理问题

护理病历的书写

护理人员对病人护理过程的全面记录，具有法律效应，应详细、科学规范

问诊

定义

护士与病人之间的有目的、有序的交谈过程，也称病史采集（nist ory taking）

模式

疾病引导模式

一般资料

姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、医疗费用
的支付方式、地址、电话号码、入院时间、入院诊断等

主诉

病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，是病人就诊的主要原因

语句高度概括，一般不超过20个字，注意记录时应使用病人自己的语言。省略“伴有”等
无效字数。不可忽略或混淆主要症状和伴随症状

现病史

起病情况

什么时候发生的？是否突发？发生时的情形是？等等

主要症状的部位、性质及持续时间

诱因

饮食、环境、情绪、问病人时需分析、区别

疾病的发展和演变

原有症状的变化情况、是否出现新症状等

伴随症状

应与主要症状相区别

诊断、治疗和护理经过

如药效如何等

病程中的一般情况

如睡眠、大小便等

既往史

曾患过的疾病

既往住院史、手术史、外伤史、预防接种史、过敏史、
是否到过疫区、有无性病接触史及曾患过性病

家族史

病人的双亲、兄弟、姐妹及子女的健康患病状况、有无与其相同的疾病、家族中有无遗传病

日常生活活动状况

病人日常的饮食、排泄、活动与休息状况、个人嗜好等

心理社会史

个人重要经历（出生地、居住地和时间、受教育情况、经济状况、业余爱好）、婚姻状况、
情绪情感、角色及压力适应、认知、自我概念，自我满意度、社会地位、与周围他人的关系

月经及生育史

妊娠及生育次数及年龄、有无早产、死亡、难产、破腹产、有无人工或自然流程，目前子
女情况、男性有无影响生育疾病等

健康评估模式

戈登11项功能性健康形态为指导进行问诊来收集病人资料，涵盖了个体生理、心理、社会、文化
及生活行为等层面

方法和技巧

收集健康材料

问

通过交谈了解健康史，心理——社会状况等主观资料

听

学会倾听，适时微笑或点头，恰当启发及核实

查、看

护理查体及相关检查化验收集客观资料

注意事项

创造良好的问诊环境

安静、轻松、和谐

建立良好的护患关系

自我介绍、关心、理解同情、适时地回应，使用必要的手势或体
态语言（点头，微笑）

选择合适的问诊时间

当病人痛苦或处于抢救时，避免过多地询问，重点询问和检查后
立即实施抢救

掌握合适的问诊方式

技巧或方式

从开放性问题开始提问

哪不舒服？病了多长时间？以前做过手术吗？
（避免使用诱导性提问）

围绕主诉（现病史的具体询问）

根据具体情况直接提问

避免使用医学术语

避免重复提问

恰当使用过渡语言

启发与赞扬

核实资料

影响问诊的因素

文化因素

年龄因素

儿童

老人

焦虑与抑郁

愤怒与敌意

危重与晚期病人

认知障碍者

常见症状

咳嗽与咳痰

发生机制

呼吸道黏膜、胸膜将刺激经感觉神经传导至延髓呼吸中枢，在经运动神经作用咽肌、
声门，膈肌及其他呼吸肌的运动完成咳嗽动作

炎症刺激、粘膜充血水肿，分泌物增加等因素，使得咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌
的运动完成咳喊动作

病因

呼吸系统疾病：呼吸道炎症

胸膜疾病：胸膜炎、气胸

心血管疾病：左心衰、肺栓塞

中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎

其他：习惯性、癔症、药物

临床表现

性质：干咳、湿咳、刺激性咳嗽

时间与规律

咳嗽的音色

痰的性质、颜色、量及气味

伴随症状

护理评估要点

起病情况和症状特点

咳嗽的性质、出现时间、音色及与体位的关系；
痰的性质、量、气味、颜色等

有无与咳嗽相关的病因和诱因

伴随症状

有无发热、胸痛、喘息、咯血、杵状指等

身体反应

有无头疼、睡眠、食欲、酸痛等

表现诊断、治疗与护理经过

有无使用抗炎化痰药物，用药后效果及反应

常用的护理诊断

清理呼吸道无效

与痰液粘稠、咳嗽无力有关

活动无耐力

与长期频繁咳嗽、食欲减退有关

营养失调

低于机体需要量

睡眠型态紊乱

与夜间咳喊频繁有关

潜在并发症

自发性气胸、窒息

发绀

定义

还原血红蛋白绝对量> 50g/L

病因与发病机制

还原血红蛋白增多

主要因心、肺疾病所致

分中心性（心性和肺性）、周围性（瘀血性和缺血性），混合性发绀

存在异常血红蛋白衍生物

高铁血红蛋白血症

>30g/L进食含大量亚硝酸盐的食物

硫化血红蛋白血症

较少见

临床表现

皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现

中心性发绀

全身性发绀，皮肤温暖

周围性发绀

常出现在肢体与下垂部位，皮肤温度低

高铁及硫化血红蛋白血症病情危急，一般氧疗无法缓解

护理评估要点

发绀的特点

发绀部位、急缓、时间、皮肤温度

发绀的严重程度

动脉血气分析

病史及诱因

服用药物、变质蔬菜史

伴随症状

有无呼吸困难、咳嗽咳痰、头晕头疼等

心理反应

有无焦虑、恐惧等心理反应

诊断、治疗和护理经过

常用护理诊断

活动无耐力

与心肺功能不全有关

气体交换障碍

与心肺功能不全有关

低效型呼吸型态

与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关

焦虑、恐惧

与缺氧所致呼吸费力有关

腹泻

概念

排便次数增多，粪质稀薄，或带未消化的食物、黏液、脓血

分为急性和慢性两种。一般认为超过2个月者可视为慢性腹泻分泌性腹泻

发生机制

分泌性腹泻

胃肠黏膜分泌过多的液体，常见于肠道感染或肠道内分泌肿瘤，如霍乱

渗透性腹泻

与肠腔内渗透压改变有关，临床用于清肠，如口服硫酸镁、甘露醇等
便于胃肠镜检查

渗出性腹泻

常见于肠道黏膜溃疡或炎症和静脉性病变，最终引起炎症反应，导致肠道
血管通透性增加，大量血液、浆液、脓液渗出，出现脓血样便

动力性腹泻

常见于胃肠功能紊乱或甲状腺功能亢进的患者

吸收不良性腹泻

常见于肠切除患者

病因

急性腹泻

肠道疾病、急性中毒、全身性疾病、其他

慢性腹泻

消化系统疾病、全身性疾病、药物反应、神经功能紊乱

临床表现

急性腹泻起病急，每天排便次数可达10次以上，粪便稀薄，水分多，排便时常伴有
腹痛或里急后重

细菌感染、细菌性痢疾、阿米巴痢疾，胰源性、食物中毒等粪便都有不同

严重导致脱水、代谢性酸中毒，慢性导致营养不良、维生素缺乏

频繁排便可引起肛周湿疹、皮肤溃疡

护理评估要点

病因及诱因

有无相关疾病或饮食不当、不洁等诱因

评估腹泻的次数、粪便量、颜色、气味和性状，有无伴随症状

伴随症状

有无发热、腹痛、里急后重、贫血等

身体反应

有无水电解质紊乱、酸碱失调、营养不良，肛周皮肤有无糜烂破损

心理反应

有无紧张焦虑，对休息及工作的影响

诊断、治疗和护理经过

常用护理诊断

腹泻

与疾病致肠道功能紊乱有关

体液不足/危险

与严重腹泻致体液丢失过多有关

营养失调

低于机体需要，与长期慢性腹泻有关

有皮肤完整性受损的危险

与排泄对肛周皮肤刺激有关

焦虑

与慢性腹泻迁延不愈有关

疲乏

与水电解质紊乱有关